1.您的年龄 *(必填)

• A. 50岁以下
• B.50--60岁
• C.60--80岁
• D.80 岁以上

2.您的性别 *(必填)

• A.男
• B.女

3.您的文化程度 *(必填)

• A.不识字
• B.小学
• C.中学
• D.大学或以上

4.您现在（以前）的职业： *(必填)

• A.务农
• B.事业单位职工
• C.机关单位职工
• D.企业单位职工

5.您现在居住的房子是： *(必填)

• A.商品房
• B.房改房
• C.租私房
• D.廉租房
• E.其它

6.您喜欢怎样的养老方式： *(必填)

• A.与子女同住养老
• B.居家养老
• C.敬老院等养老机构养老

7.您现在的经济来源： *(必填)

• A.工作收入
• B.退休金
• C.子女供给
• D. 政府生活补给
• E.无收入来源

8.您觉得自己健康状况怎么样： *(必填)

• A.很差
• B.较差
• C.较好
• D.很好

9.年老时是否愿意与子女住在一起： *(必填)

• A.愿意
• B.不愿意

10.您对我们国家养老保障的现状是否满意？ *(必填)

• A .非常不满意
• B.不满意
• C.感觉一般
• D.满意
• F.非常满意

11.您认为养老机构的最大缺点是什么： *(必填)

• A.收费高
• B.没有家庭温暖
• C.卫生差
• D.伙食差