朱泽民：

你反映农村医保特殊门诊报销的信访问题，我们已于2020年1月15日正式受理，并按《信访条例》的规定进行了认真调查，现对你所反映的问题答复如下：

一、反映的主要问题和诉求

1、患者是低保家庭，小孩患有血友病，已办理特殊病种门诊，每个月限额报销5500元，每次去医院拿药自费的的钱跟普通家庭的钱一样感到疑惑。

2、血友病用药凝血8因子每只300单位498元，按报销的额度每月只能买12只，还自费1297元，按规范治疗12只远远不够，所以每月5500元的额度远远不够。

3、在全国的血友病群里都参照了其他地区的额度，很多地方一年的额度达到20万，有些地方已经不限额了，特别是像我们这样的低保家庭都是报销95%了。

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二、调查情况

针对你所反映的问题，我们对医保政策进行了认真细致的梳理调查。现答复如下：

    1、关于患者是低保家庭，小孩患有血友病，已办理特殊病种门诊，每个月限额报销5500元，每次去医院拿药自费的的钱跟普通家庭的钱一样感到疑惑的问题。

    道县现行的特殊病种门诊是市级统筹政策， 根据《关于印发<永州市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法>的通知》（永人社发【2018】28号）和永州市人民政府关于印发《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知（永政发【2016】30号)等文件规定，血友病特殊门诊年起付标准为200元，200元以上部分由门诊医疗统筹基金支付80%,并根据病情及治疗方案确定，年最高限额6.6万元。符合你所述每个月限额报销5500元。但特殊病种门诊的报销并未规定对低保等特殊人群有政策倾向，所以每次去医院拿药自费的的钱跟普通家庭的钱一样。

    2、关于血友病用药凝血8因子每只300单位498元，按报销的额度每月只能买12只，还自费1297元，按规范治疗12只远远不够，所以每月5500元的额度远远不够的问题。

    根据医保药品目录规定，血友病的治疗用药凝血8因子是属于医保药品目录的乙类药品，而乙类药品中按规定5%为自负部分，并未100%纳入全额报销。所以1297元是自费部分。

    3、关于在全国的血友病群里都参照了其他地区的额度，很多地方一年的额度达到20万，有些地方已经不限额了，特别是像我们这样的低保家庭都是报销95%了。

   自2017年，城乡居民医保政策实行市级统筹，门诊和住院费用的报销是按照相关政策执行，报销比例的起付线标准均在医保管理系统由市级主管部门按政策设置，任何机构和个人均无权修改设置。我局严格根据省、市相关政策执行到位，保障患者的待遇到位。关于其他地区报销比例高的问题，请患者提供其政策依据，以便我局向省、市医保局呼吁提高血友病门诊和住院报销的比例。

三、处理意见

综上，我们认为你反映的情况属实。现给出以下处理意见：

1、实行医疗救助政策。针对血友病患者特殊门诊医保报销后自付部分，可根据《永州市关于进一步做好医疗救助工作的通知》（永医保函【2019】54号）等文件精神，全面落实特殊病种门诊医疗政策和医疗救助政策。贫困人口特殊病种门诊医疗救助起付线为1000元，特殊病种门诊医药费用在获得基本医保报销后，政策范围内个人负担的医药费用年度累计超过起付线以上的部分，医疗救助 50%，年度救助最高限额不超过 8000 元。

2、建议住院治疗。如患者在特殊病种门诊规范治疗的用药额度不够，建议住院治疗。因住院治疗费用的报销可根据《湖南省医疗保障局关于印发<湖南省医疗保障局关于解决医疗保障扶贫突出问题工作方案>的通知》（湘医保发【2019】11号）文件精神，全面落实贫困人口医疗保障政策：（1）贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%，不超过 90%。（2）农村贫困人口大病专项救治病种，经转诊程序在县域外住院医疗费用实际报销比例达到 80%。可适当减轻医疗费用负担。

鉴于血友病患者病程长，医疗费用负担重的实际情况，我局将及时向上级主管部门呼吁，进一步完善补偿政策，提高报账比例，切实减轻参保居民医疗费用负担，进一步缓解除因病致贫的问题。

                            道县医疗保障局

                            2020年1月17日