永政办函〔2017〕71号　

永州市人民政府办公室　

关于印发《永州市家庭医生签约服务　

工作实施方案》的通知　

各县区人民政府，各管理区，永州经济技术开发区，市直有关单位：　

《永州市家庭医生签约服务工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻实施。　

永州市人民政府办公室　

2017年8月2日　

永州市家庭医生签约服务工作实施方案　

为引导建立分级诊疗制度，解决城乡居民“看病难，看病贵”问题，根据国务院医改办、国家卫计委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）和湖南省有关政策精神，结合实际制定本方案。　

一、基本原则　

自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与特需服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。　

二、工作目标　

推动基层医疗卫生服务向健康管理转型，引导签约居民自觉遵守“基层首诊、分级诊疗”。到2017年底，全市家庭医生签约服务覆盖率达到30％以上，重点人群签约服务覆盖率达到60％以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。　

三、签约服务内容　

1、基本公共卫生服务。根据乡村（街道社区）两级基层医疗卫生机构的国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，免费为居民提供12类46项基本公共卫生服务。　

2、基本医疗和预约转诊服务。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为签约居民提供一般常见病、多发病的医疗诊治、合理用药、就医路径指导等服务；需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。　

3、健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，家庭医生团队每年对签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化健康管理方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，帮助居民掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。　

四、签约服务主体及责任　

签约服务以各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）注册的全科医生（含助理全科医生和中医类全科医生）和具备能力的医师为主体。乡镇、社区医生为签约服务第一责任人。在村卫生室（社区卫生服务站）注册的执业医师、执业助理医师或经省卫生计生委核准颁发《乡村医生执业证书》的乡村医生，应当协助配合乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展签约服务。　

签约服务采取团队服务形式。团队由专科医师、全科医师和健康管理人员组成“1＋1＋1”小组，分片包干开展签约服务，签约服务期限为一年。专科医师由医联体（医共体）牵头医院的主治医师（含中医）经过家庭医学培训后担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理人员；全科医师负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，指导健康管理人员的工作，并及时与专科医师互通，预约专家门诊；健康管理人员由护士、药师、公共卫生医师、心理咨询师等有医学专业背景的人员经过家庭医学培训后上岗，协助专科医师和全科医师与患者联系沟通，负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的引导干预。　

五、签约对象及待遇　

签约服务对象原则上为全体城乡居民，重点是65岁以上老年人、慢性病患者（包括高血压、糖尿病、脑中风患者等）、学龄前儿童、孕产妇、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗患者、因病致贫患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的居民。对建档立卡贫困人口，优先实行签约服务全覆盖。　

签约的城乡居民，在所属的社区卫生服务中心、乡镇卫生院就医，门诊挂号费全免；若需转医联体（医共体）二三级医院治疗的，由签约服务团体帮助预约专家门诊和预留住院床位，享受“绿色通道”便捷服务，并减免二三级医院的门诊挂号费。同时，医保管理部门应按政策规定，落实对签约居民的优惠政策，发挥医保对家庭医生签约服务和分级诊疗的引导、支撑作用。对于签约的慢性病患者，单次配药量可延长至8周。对于下转病人，根据病情和二三级医院处方医嘱，用药可突破基本药物制度。　

六、保障措施　

（一）保障签约劳务补偿　

1、自2017年起，每年按家庭医生签约服务居民人数，从当地医保基金和基本公共卫生服务项目资金中分别提取“10元/人”用于家庭医生签约服务的补助。　

2、各县区（管理区）政府卫生计生行政部门根据家庭医生签约服务工作要求和相关指标，制定考核与奖励办法，对签约医生（团队）进行考核，根据绩效考核结果进行奖励。　

（二）提升基层服务能力　

1、加强基层医疗卫生人员的培训　。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）健康管理团队针对签约服务中必须掌握的诊疗技能每月组织一次理论培训和技能培训。医联体（医共体）牵头医院每年举办2　期乡镇卫生院（社区卫生服务中心）技术骨干培训班和2期村级医生培训班，紧密围绕基层医疗卫生人员的需求开展实用知识技能培训。县级卫生计生行政部门组织基层医疗卫生技术人员脱产到医联体（医共体）二三级医院进修急诊、心血管、内分泌、消化、呼吸、神经（精神）、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治和专项技术；积极引导建立“1＋1＋1”师徒关系，开展对口帮扶和指导。　

2、加强签约服务信息平台建设。利用湖南省基层卫生信息平台，开发家庭医生签约服务功能模块，将签约、服务、考核全部纳入信息系统管理，并与电子健康档案、区域诊疗、预约转诊等系统相衔接，逐步实现对服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，实现互联互通。　

（三）加强医保政策支持　

1、建立联动协作机制。市、县级政府牵头，分别建立“医保、医疗”部门联席会议制度，定期和不定期召开部门协调会议，在国家新医改政策框架内，及时协调落实医保支持家庭医生签约服务的政策措施。对于签约居民的门诊医疗和住院医疗费用，医保管理机构应当按政策规定及时给予医保基金报销。　

2、落实医保支持政策。按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），加快推进医保基金支付方式改革，提高签约居民的医保待遇。对遵守“基层首诊、逐级转诊”的签约服务对象，不重复计算住院起付线。