永人社函〔2016〕143号

关于规范医疗保险基金支出管理的通知

各县区、管理区人力资源和社会保障局，市医疗保险基金管理处：

为加强医疗保险基金支出管理，规范医疗费用结算，提高医疗保险基金使用效率，防范基金风险，现就规范医疗保险基金支出管理做如下规定，请遵照执行。

一、坚定推进支付方式改革

各县区要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，坚决实行以“总额预算、定额控制”为主体的支付方式改革。各县区应按基金总收入的5%-10%提取医疗保险基金年度风险储备金，并将提取风险储备金后的基金收入，作为当年的医疗保险基金可支付总额。

二、合理确定定额控制指标

各县区应根据定点医疗机构上年度医疗保险基金的实际运行情况，按定点医疗机构上年度手术率、重病率、小病率等基准指标，结合同类医院的平均指标值，合理确定各定点医疗机构的人次费用等定额控制指标，并根据当年基准指标的变化动态调整定额指标标准。

三、严格规范费用结算

各县区应严格按照协议确定的人次费用等定额控制指标与定点医疗机构进行月结算和年终结算。

定点医疗机构定额控制指标的月结算应坚决实行计算机系统自动结算，未按规定程序审批备案不得擅自更改。

年终结算原则上应严格按照协议规定的定额控制指标进行结算。确因基准指标发生重大变化及其他特殊情况需要调整年终结算定额控制指标：调整幅度在10%以内的，需经经办机构班子成员会议集体研究决定；调整幅度在10%以上的，需报同级人力资源和社会保障局局长办公会研究决定。

各县区应严格执行市里关于定额控制指标动态调整的其他相关规定，按规定程序进行申报审核备案。

四、不断强化医疗监督管理

各县区应严格按照医疗监督管理的相关规定，以“总额控制”为宏观控制手段，强化现场监管和网络监管，不断探索监管手段和监管方式，严格控制医疗费用不合理增长，严肃查处违规费用和违规行为。

五、坚决杜绝违法违纪行为

各县区要严格按照《中华人民共和国社会保险法》及其他相关规定，对定点医疗机构、协议药店、参保人员骗取、套取医疗保险基金等违法违纪行为，依法依规追究相关责任人员的责任，决不姑息纵容。

各县区要严肃工作纪律，严格内部审计，规范业务运行机制，强化自身建设，市人社局将不定期进行督查。

                     永州市人力资源和社会保障局

                          2016年12月8日